Urologie · Guide patient

Le cancer de la vessie

Hématurie, cystoscopie, résection endoscopique et cystectomie — comprendre les deux grandes formes de la maladie.

Le cancer de la vessie se manifeste le plus souvent par une hématurie macroscopique (sang dans les urines), signe d’alerte à ne jamais ignorer. Le tabac est le premier facteur de risque évitable. La résection trans-urétrale de vessie (RTUV) est à la fois l’examen diagnostique et le premier traitement. Les formes non invasives bénéficient du BCG intravésical. L’enfortumab védotin a transformé les formes avancées.

✦ Points essentiels

Le sang dans les urines (hématurie) est le signe d’alerte principal — toujours explorer.
Deux grandes formes : non infiltrante du muscle (TVNIM, 75%) et infiltrante (TVIM, 25%).
La cystoscopie est l’examen clé — indispensable au diagnostic et à la surveillance.
L’immunothérapie a transformé la prise en charge des formes avancées.

🔍 Signes d’alerte

Hématurie macroscopique (sang visible dans les urines) — toujours pathologique, toujours à explorer, même si elle disparaît spontanément. Brûlures urinaires persistantes, envies fréquentes et impérieuses, douleurs pelviennes dans les formes avancées.

⚠️ Facteurs de risque

🚬 TabacPremier facteur de risque. Responsable de 50% des cancers de la vessie. Le risque persiste plusieurs décennies après l’arrêt.

🏭 Amines aromatiquesExpositions professionnelles : colorants, caoutchouc, peintures, industrie chimique, coiffeurs.

🧪 CyclophosphamideChimiothérapie alkylante. Risque de cystite hémorragique et de cancer vésical secondaire.

☢️ Radiothérapie pelvienneAntécédent d’irradiation pelvienne (cancer du col, rectum, prostate) augmente le risque.

🩺 Bilan diagnostique

Cystoscopie + résection trans-urétrale (RTUV)

Examen de référence. Visualise la tumeur, sa localisation, son aspect. La RTUV est à la fois diagnostique et thérapeutique pour les formes superficielles.

Anatomopathologie

Type histologique (urothélial dans 90% des cas), grade (bas ou haut grade), profondeur d’invasion (pTa, pT1, pT2, pT3, pT4).

Scanner uroscanner

Bilan des voies urinaires supérieures (bassinet, uretères). Recherche de lésions synchrones et de métastases si tumeur infiltrante.

💉 Traitements

Tumeur non infiltrante du muscle (TVNIM — 75%)

Résection trans-urétrale complète (RTUV). Instillation vésicale unique de chimiothérapie dans les 6h post-résection. Selon le risque (faible, intermédiaire, haut) : instillations de BCG ou chimiothérapie intravésicale. Surveillance cystoscopique régulière à vie.

Tumeur infiltrante du muscle (TVIM — 25%)

Chimiothérapie néoadjuvanteMVAC dosedense ou gemcitabine + cisplatine avant chirurgie. Améliore la survie globale. Standard si éligible au cisplatine.

Cystectomie radicaleAblation de la vessie avec curage ganglionnaire. Dérivation urinaire (Bricker, néovessie). Chirurgie majeure avec impact sur la qualité de vie.

Préservation vésicaleRTUV maximale + radiochimiothérapie. Option sélective pour patients refusant la cystectomie ou non éligibles à la chirurgie.

Immunothérapie adjuvanteNivolumab adjuvant 1 an après cystectomie si ypT2–ypT4 ou N+ (CheckMate 274). Amélioration de la SSP.

Métastatique

Cisplatine-eligibleGemcitabine + cisplatine (GC) ou MVAC dose-dense en 1re ligne. Puis immunothérapie d’entretien (avelumab) si réponse ou stabilisation.

Cisplatine-ineligibleGemcitabine + carboplatine ou pembrolizumab si PD-L1 CPS ≥10.

2e lignePembrolizumab (KEYNOTE-045). Enfortumab védotin (ADC anti-Nectine-4) ± pembrolizumab. Erdafitinib si FGFR2/3 muté.

★ — Données récentes

Ce qui change la pratique

EV-302 / KEYNOTE-A39 : enfortumab védotin + pembrolizumab en 1re ligne métastatique — amélioration majeure de la SG et SSP vs chimiothérapie. Nouveau standard international en cours d’adoption en France.
NIAGARA : durvalumab + chimiothérapie périopératoire dans les TVIM localisées — données prometteuses. Immunothérapie en périopératoire en évaluation.

⚠️ Effets secondaires fréquents

BCG intravésicalCystite chimique (fréquente), fièvre, infections urinaires. BCGite systémique rare mais grave — signaler toute fièvre persistante.

CystectomieImpact majeur sur la qualité de vie : stomie urinaire (Bricker), troubles de la sexualité, risque de dénutrition post-opératoire.

CisplatineNéphrotoxicité, ototoxicité, neuropathie. Hydratation intensive indispensable.

Enfortumab védotinNeuropathie périphérique, réactions cutanées, hyperglycémie, fatigue.

⚠️ Ce guide est fondée sur les recommandations internationales les plus récentes. Il complète sans remplacer votre consultation oncologique et la décision de votre RCP.

✅ Points clés de la prise en charge

Chaque décision est prise en RCP. Votre situation est unique.

Cancer de la vessie